2026年1月1日施行の個人データ保護法（法律第91/2025/QH15号）及び関連法令に基づき、Phòng khám Gia đình Đà Nẵng — Chi nhánh Công ty Cổ phần Phòng khám Gia đình Thành phố Hồ Chí Minh (Da Nang Family Medical Practice — Branch of Ho Chi Minh City Family Medical Practice Joint Stock Company)（以下「FMP」）は、健康に関する機微な個人データを含む、患者の個人データのプライバシー、機密性及び安全性を保護することを約束します。私は、FMPに対して提供した、提供している、又は今後提供する情報が、提供時点において適法、正確、完全かつ最新であることを確認します。
(I) 基本的個人データ（以下を含みますが、これらに限られません）：氏名；生年月日；性別；国籍；パスポート番号／身分証明書番号；連絡先住所；電話番号・メールアドレス；緊急連絡先情報；保険情報；予約・受診情報；支払い及び請求情報。
(II) 機微個人データ（以下を含みますが、これらに限られません）：診療記録及び臨床記録；診断及び治療計画；処方箋及び医療上の指示；検査結果及び画像診断；予防接種記録；既往歴及び健康状態；救急記録。
FMPは、患者本人から直接、又は法定代理人、保険会社、医療機関その他の第三者から、法令に従い間接的に個人データを収集することがあります。FMPは、適法な処理目的の範囲内で、必要かつ適切な個人データのみを収集することを約束します。
本書に同意し、及び／又はFMPのサービスを利用することにより、私は、以下の目的のためにFMPが私の個人データを収集、使用、保存、処理及び共有することに同意します：患者情報の本人確認及び正確性の確認；医療相談、診断、治療、ケア及び経過観察；予約、診療記録及び事務手続の管理；請求書の発行、支払い及び債権の処理；保険給付資格の確認、保証・支払・償還手続の実施；診療のための医療機関、検査機関又は専門機関との連携；サービス品質の確保、内部運営管理及び苦情対応；法的義務、報告義務及び所管官庁の要請への対応；緊急事態への対応又は患者その他の者の生命・健康の保護；その他法令に基づく適法な目的。
私は、FMPが処理目的に必要かつ適合する範囲において、以下の者に対し私の個人データを共有又は移転できることに同意します：Family Medical Practiceグループに属する各クリニック及び関連会社；国内外の保険会社；検査機関、紹介先病院、救急搬送機関、航空会社その他の関連医療サービス提供者；情報技術、データ保管、会計、監査又は専門コンサルティングのサービス提供者；法令に基づく所管官庁；患者の勤務先（会社が費用を負担する場合）。FMPは、データの受領者に対し、機密保持及び情報セキュリティの義務を履行し、許可された目的に限り個人データを処理するよう求めます。
医療サービスの提供、システム管理又は国際保険の処理のために必要な場合、私の個人データはベトナム国外に移転され、又は国外からアクセスされることがあります。FMPは、個人データの国外移転が、適切な保護及びセキュリティ措置の適用を含め、ベトナムの法令に従って行われることを約束します。
FMPは、個人データ保護、情報技術及び医療に関する法令に従い、不正アクセス、喪失、漏えい、改ざん又は不適切な利用のリスクから個人データを保護するため、適切な技術的、管理的及びセキュリティ上の措置を講じます。
私は、次の権利を有します：データ処理活動について知る権利；データにアクセスし、その写しの提供を求める権利；データの訂正又は更新を求める権利；法令の認める範囲内で同意を撤回する権利；処理の制限又はデータの削除を求める権利；法令の規定に従い苦情申立て、告発又は損害賠償請求を行う権利。
各種請求の宛先：Phòng khám Gia đình Đà Nẵng — Chi nhánh Công ty Cổ phần Phòng khám Gia đình Thành phố Hồ Chí Minh (Da Nang Family Medical Practice — Branch of Ho Chi Minh City Family Medical Practice Joint Stock Company)、所在地：96-98 đường Nguyễn Văn Linh, Phường Hải Châu, TP. Đà Nẵng (96-98 Nguyen Van Linh Street, Hai Chau Ward, Da Nang City)。
以下の同意欄にチェックを入れ、本フォームを送信することにより、私は本通知の内容のすべてを読み、理解し、同意したことを確認します。本同意は、フォーム送信日から、私がFMPに対して書面により変更又は撤回を申し出るまで効力を有します。